Стандартный метод протезирования с помощью полных имплантатов подразумевает несколько визитов к врачу.
В этой статье представлены примеры, которые иллюстрируют методику немедленной нагрузки, позволяющую провести полное протезирование на имплантатах значительно быстрее.
Перевод статьи Udatta Kher, MDS; Ali Tunkiwala, MDS; Priya Bijlani, MDS
Стандартный метод протезирования с помощью полных имплантатов подразумевает несколько визитов к врачу.
В этой статье представлены примеры, которые иллюстрируют методику немедленной нагрузки, позволяющую провести полное протезирование на имплантатах значительно быстрее.
Этот метод показан в случаях, когда немедленная несъемная временная реставрация была поставлена в день установки имплантата или в течение 72 часов после установки имплантата, или в случаях, когда клиницист изготовил эстетически и функционально приемлемую временную реставрацию до начала фазы протезирования для окончательной реставрации.
Для этого потребуется снятие оттиска с хорошо подогнанной временной реставрации и перенос соотношения челюстей за один шаг, что позволяет клиницисту обойти несколько этапов без ущерба для точности или конечных результатов.
Протезы с опорой на имплантаты требуют высокого уровня точности. Ошибки при установке могут вызвать неправильное распределение нагрузки, что приведет к механическим и биологическим осложнениям.
Изготовление оттисков является одним из наиболее важных этапов изготовления протезов на имплантатах. В примерах из литературы можно увидеть, что клиницисты часто сталкиваются с ситуациями, в которых получение правильного межокклюзионного соотношения может быть затруднено из-за измененного положения нижней челюсти, которое может быть связано с плохим состоянием старого протеза или изуродованным зубным рядом.
Большое количество посещений может быть сдерживающим фактором для пожилых пациентов и тех, кто испытывает дефицит времени. Кроме того, каждый этап протезирования — это риск определенных ошибок; любая ошибка затем должна быть сведена на нет и сбалансирована на последующих шагах.
В ускоренной технике имплантации создание точного отчета о соотношении челюсти и оттиска выполняется за одно посещение без какого-либо дополнительного оборудования. Для ускоренного метода требуется только базовая лабораторная поддержка. Кроме того, этот метод позволяет избежать снятия и повторной установки временной реставрации при каждом посещении, что делает процедуру более удобной для пациента.
Предпосылкой для этой методики является оптимально подобранная фиксированная временная реставрация с полной зубной дугой, которая хорошо прилегает к имплантатам. Рентгенограмма с временным протезом может помочь подтвердить полную посадку. Равномерный контакт равной интенсивности с временной реставрацией необходим для предотвращения локальной перегрузки, перелома временной конструкции и разрушения имплантата.
Больному (61 год) потребовалось тотальное удаление зубов нижней челюсти. Шесть имплантатов были установлены сразу после удаления и сразу же нагружены с использованием техники конверсии протеза. Окклюзия была тщательно отрегулирована для достижения равномерных контактов одинаковой интенсивности для облегчения равномерного распределения нагрузки.
После спокойного 12-недельного периода заживления была проверена точность несъемной временной реставрации. Фонетика, эстетика, поддержка губ и равномерные окклюзионные контакты на временном протезе были оценены и признаны удовлетворительными.
Перед снятием протеза была сделана межокклюзионная запись напротив противоположного зубного ряда с использованием воска для регистрации прикуса. Затем были открыты отверстия для доступа к протезу с винтовой фиксацией. Внутренние винты были ослаблены, и протез был удален. Стабильность имплантата была измерена и подтверждена с помощью устройства для анализа частоты резонанса. Затем протез был установлен обратно с помощью длинных винтов слепочных колпачков открытой ложки вместо внутренних винтов.
Для снятия оттиска была выбрана стандартная металлическая ложка с открытым верхом. В качестве альтернативы для этой цели можно использовать специальный акриловый лоток. Мы проследили, чтобы длинные винты выступали над уровнем лотка. Открытая часть ложки была покрыта воском, чтобы предотвратить вытекание лишнего материала, и на ложку был нанесен клей.
Для изготовления оттиска использовали полиэфирный оттискной материал. Материал вводили на нижнюю сторону протеза с помощью шприца для регистрации поверхности ткани. В ложку загружали оттискной материал и устанавливали на место. Важно правильно шприцевать материал на нижней поверхности протеза, чтобы контуры ткани точно регистрировались в окончательной гипсовой модели.
После того, как материал затвердел, длинные винты были ослаблены, и слепочная ложка извлечена, чтобы забрать протез. Затем к слепку прикрепляли копии имплантатов. На оттиск вокруг слепочных трансферов наносили разделяющую среду, чтобы силиконовая маска для мягких тканей не прилипала к оттискному материалу. Материал маски мягких тканей вводили с помощью шприца вокруг аналога имплантата и слепочного трансфера. Затем отливку заливали в гипс и давали застыть. Протез был снят с гипсовой повязки, и мастер-модель была готова.
Гипсовую повязку верхней челюсти установили на полурегулируемый артикулятор с помощью лицевой дуги. Протез закрепили на модели внутренними винтами и установили с помощью восковой межокклюзионной пластинки на полурегулируемом артикуляторе. Смонтированные слепки служили точным представлением положения имплантатов и соотношения челюстей во временной реставрации.
Все эти действия были совершены за одно посещение примерно за 3 часа. Протез был снят с модели, очищен и установлен обратно во рту пациента. Смонтированные модели были отправлены в лабораторию для изготовления окончательной реставрации.
Несколько факторов определяют выбор окончательной реставрации. Главный из них —межокклюзионное пространство, которое диктуется степенью резорбции. Окончательный протез представлял собой металлокерамическую реставрацию с винтовой фиксацией, изготовленную с фрезерованным металлическим каркасом.
Больному 53 лет потребовалось тотальное удаление. Согласованным планом лечения были несъемные протезы с опорой на имплантаты с немедленной нагрузкой. Удаление и реабилитация должны были быть проведены в два этапа: сначала над нижнечелюстной дугой, а затем над верхней челюстью.
Первое хирургическое посещение включало удаление всех нижних зубов и одновременную установку шести имплантатов. Имплантаты были немедленно нагружены фиксированной временной реставрацией с винтовой фиксацией, которая была изготовлена с использованием индивидуальной акриловой оболочки для захвата титановых цилиндров из автополимерного временного материала цвета зуба. Временная реставрация была скорректирована для достижения однородных контактов.
3-месячный период заживления прошел гладко. Для получения окончательного оттиска и регистрации межокклюзионной записи использовалась техника ускоренного отслеживания. После того, как слепки были установлены на полурегулируемый артикулятор, временный протез был удален, продезинфицирован и установлен обратно.
Слепки были отправлены в лабораторию для изготовления окончательного протеза. После того, как готовый протез был получен из лаборатории, было назначено посещение для фиксации полнодугового протеза нижней челюсти с винтовой фиксацией, изготовленного из биосовместимого высокоэффективного полимерного каркаса.
Протезный этап был выполнен всего за два визита. Первая встреча была для снятия оттиска и регистрации прикуса; второе посещение было для доставки окончательного протеза.
Следующее хирургическое посещение включало тотальное удаление всех зубов верхней челюсти и одновременную установку шести имплантатов с немедленной нагрузкой. Временная реставрация была изготовлена с использованием техники конверсии протеза на мультиюнитовых абатментах. После периода заживления был сделан окончательный оттиск верхней челюсти и зарегистрирована межокклюзионная запись с использованием техники fast-track.
Немедленная нагрузка с использованием конверсии протеза была запланирована для 65-летнего пациента без зубов. В данном случае использовались два наклонных и два прямых имплантата с мультиюнитными абатментами. Планируемый протез располагался на уровне абатмента.
После 12-недельного периода заживления была использована ускоренная техника для снятия оттиска и регистрации соотношения челюстей. Окончательный протез был изготовлен и зафиксирован во время второго визита на ортопедическом этапе. На фото показан временный протез, зафиксированный винтами для открытой ложки.
Хорошо задокументирована немедленная нагрузка на полностью беззубую челюсть с помощью несъемного протеза. При установке четырех и более имплантатов вероятность отторжения имплантата на нижней челюсти составляет от 0 до 3,3%.
На верхней челюсти от четырех до шести имплантатов дают частоту отторжения до 7,2%, но она снижается до 3,3% при увеличении количества имплантатов. 2Немедленная нагрузка на имплантаты цельными временными реставрациями с винтовой фиксацией и поперечной дугой не подвергает риску остеоинтеграцию.
Оттиски полного зубного ряда для реставраций с опорой на имплантаты требуют высокой степени точности; поэтому предпочтительнее метод открытой ложки или метод прямого забора в жесткую нестандартную ложку. Оттиск открытой ложкой делается с помощью колпачков, которые могут быть шинированными или нешинированными. Для шинирования оттискных колпачков использовалось несколько техник, например, с использованием полимеризующейся пластмассы, пластмассы двойного отверждения, гипса, предварительно изготовленных полимерных балок и шин из полимеризующейся пластмассы, которые разрезаются и снова соединяются после отверждения.
Полиэфирные или поливинилсилоксановые оттискные материалы являются предпочтительными вариантами для изготовления оттисков из-за их более высокого уровня точности и стабильности размеров. Для изготовления оттисков предпочтительна индивидуальная ложка, покрытая соответствующим клеем для ложек. Однако можно использовать даже стандартные ложки, разработанные специально для техники открытой ложки. Среди факторов, которые могут повлиять на точность слепков, решение накладывать шину или не накладывать шину кажется наиболее важным, особенно когда в зубной дуге присутствуют четыре или более имплантатов. Оттиск, сделанный с помощью техники пикапа, работает как техника прямого шинирования и точно воспроизводит положения имплантатов.
Аналогичная техника была представлена в 2015 году для создания точной мастер-модели. При этом использовался альгинат в индивидуальной ванночке для захвата протеза. В настоящей серии случаев авторы использовали полиэфир в лотке для бумаги, чтобы создать отпечаток. Захват протеза из жесткого материала, такого как полиэфир, не позволяет протезу двигаться во время захвата. Полиэфирный оттискной материал, который вводят с помощью шприца под протез, является гидрофильным по своей природе, что полезно для точной регистрации деталей мягких тканей.
Фиксированная временная реставрация, которая использовалась в течение нескольких недель в течение периода заживления, служит образцом для записи прикуса. Интерокклюзионная запись в этой ускоренной методике выполняется с помощью временной реставрации с винтовой фиксацией, которая действует как высокостабильная и жесткая основа. Смонтированные мастер-модели отправляются в лабораторию для изготовления окончательных протезов с винтовой фиксацией.
Этап проверки оттиска и этапы пробного каркаса являются излишними, так как хорошо подогнанный протез подбирается для переноса позиций имплантатов. Временный протез предоставляет жизненно важную информацию об эстетике, фонетике, поддержке губ и вертикальном размере окклюзии. Положение зубов необходимо оценивать в зависимости от динамики губ и линии улыбки пациента. Любые необходимые незначительные изменения могут быть включены в постоянные протезы.
Все эстетические и функциональные параметры могут быть переоценены на этапе пробы бисквитного протеза. Окклюзия проверяется, чтобы обеспечить равномерный контакт равной интенсивности. Поверхность ткани протеза также оценивается для проверки положительного контакта тканей в беззубых областях между имплантатами. После пробного бисквитного протеза производится установка окончательного протеза. Этот метод также может быть использован в случаях, когда обе дуги восстанавливаются одновременно.
Недостаток этого метода заключается в том, что его можно использовать только для изготовления протезов с винтовой фиксацией, поскольку индексация имплантатов теряется при полной временной реставрации, когда временные абатменты не зацепляются друг с другом. Ограничением этой методики является то, что для ее успешного использования обязательно наличие хорошо подогнанного временного протеза. Необходимо позаботиться о том, чтобы оттискной материал был адекватно введен шприцем вокруг нижней поверхности временного протеза для записи деталей мягких тканей. Если тщательно соблюдаются все клинические и лабораторные этапы, переход от временного протеза к постоянному будет плавным.
Ускоренный метод изготовления окончательного протеза с полной дугой на имплантатах значительно сокращает общее время лечения и количество посещений. Хотя сокращение посещений и времени лечения не следует рассматривать как единственную основу для выбора этой техники, клинические результаты сопоставимы с традиционными методами. Все протезы, изготовленные по этой методике, были пассивными и имели безупречную посадку, что подтверждается рентгенограммами. Необходимы дополнительные исследования для дальнейшей оценки эффективности этого метода.
Udatta Kher, MDS
Ali Tunkiwala, MDS
Priya Bijlani, MDS
